«Будем же служить руке человеческой — всем нашим сердцем, всеми нашими силами, всем накопленным опытом, и пусть рука врача служит руке больного!
Слава рукам человеческим!!!» (Виктор Перегудов)

Вы обращали внимание, что младенец с самого рождения пытается схватиться крохотными ручками за все, что его окружает, сжимает пеленку, тянет к себе игрушки. Причем пальчики у малыша уже достаточно сильные и даже умелые по сравнению с возможностью других действий. А значит, кисть — это особенный инструмент тела?

Об этом же и великая фреска «Сотворение Адама» Микеланджело Буонарроти — одно из самых известных произведений искусства всех времен. Фреска в центре потолка Сикстинской капеллы изображает момент, когда Бог передает жизнь Адаму, почти касаясь его пальцем. Протянутые друг к другу кисти рук — центральный элемент композиции: рука Бога дает импульс, а рука Адама принимает его, давая всему телу жизненную энергию.

Кисть — это уникальный орган человеческого тела, необходимый нам в разнообразных сферах жизнедеятельности: от тяжелого физического труда до действий, требующих сложных двигательных манипуляций с участием мелкой моторики, от производственных задач, научных опытов до обычных бытовых действий. Кисть помогает нам получить информацию об окружающем мире, выразить наши мысли и чувства. Однако кисть является наиболее уязвимой частью нашего организма. Нарушение функции кисти приводит не только к снижению качества жизни, но и к развитию социальной недостаточности. Заболевания и последствия травм могут привести к невозможности самообслуживания, а также развитию психических заболеваний в связи с теснейшей связью мелкой моторики пальцев кисти с высшей нервной деятельностью.

Поэтому руки надо беречь. А если с руками возникла проблема — вовремя обращаться за помощью к специалистам — кистевым хирургам. 

КАКИЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ ПРОБЛЕМЫ С КИСТЯМИ?

• боли;
• чувство онемения в пальцах кисти;
• «щелкающие» пальцы;
• затруднения и боли при движениях пальцев кисти;
• невозможность осуществить мелкие и точные движения пальцами (нарушение так называемой мелкой моторики);
• болезненные уплотнения в области кисти.

При длительно текущих и тяжелых заболеваниях кисти — невозможность даже «схватить» предметы, то есть нарушение основной функции кисти — функции «схвата», которую может осуществить даже младенец.

Самое интересное, что все эти симптомы могут встречаться у каждого из нас. Руки так активно работают, что излишняя нагрузка иногда оказывается критичной, а там уже недалеко и до заболевания, которое возможно в любом возрасте, как у детей, так и у взрослых (преимущественно у женщин).

КТО В ЗОНЕ РИСКА?

Специалисты, выполняющие повторные однотипные действия, несущие постоянную микротравматизацию кисти: работа парикмахера, музыканта, швеи, а также обычная бытовая деятельность, связанная с уборкой помещения, приготовлением пищи и так далее.

Но в современных условиях в первую очередь огромная статическая нагрузка на пальцы связана со всевозможными гаджетами (телефоном, компьютером и др.).

Именно гаджеты являются причиной значительного «омоложения» всех заболеваний кисти, и в том числе болезни Нотта: возраст 45–60 лет, характерный для начала заболевания, прогрессирующе снижается лет на 20 и более.

КАК ПО НОТТУ

Начало болезни Нотта характеризуется затруднением сгибания пораженного пальца, а попытка его согнуть сопровождается болью и ощущением «щелчка». При прощупывании у основания пальца определяется болезненное уплотнение. Если не лечиться — болезнь переходит в следующую стадию с периодическим блокированием («защелкиванием») пальца в положении сгибания: пациент согнул палец, а разогнуть его не может. Первоначально через несколько минут палец с болью разгибается, а далее «защелкивание» может продолжаться длительное время — часы, дни, и наконец палец фиксируется в положении «сгибания» без надежды на восстановление подвижности, а боли беспокоят практически постоянно.

НЕМНОГО НАУКИ

Заболевание кистей рук может иметь несколько названий. Болезнь Нотта — по имени французского хирурга Альфонса Нотта (A. Notta), который в 1850 году впервые ее описал. Название «стенозирующий лигаментит кольцевидных связок пальцев кисти» указывает на анатомические структуры, страдающие при этом заболевании. Так называемые кольцевидные связки располагаются на кисти у основания пальцев и ограничивают с ладонной поверхности кисти канал, в котором проходят сухожилия мышц — сгибателей пальцев. Когда мы даем пальцу команду «согнись!», мышцы-сгибатели сокращаются и сухожилия «скользят» (движутся) в канале под связками, в результате чего палец сгибается. Но если связка становится слишком толстой («лигаментит»), канал сужается (стеноз — сужение, или «стенозирующий»), и скольжение сухожилий в канале затрудняется, а с течением времени и вовсе становится невозможным.

Еще одно название болезни — «щелкающий палец» — не случайно. Оно объясняется основным ее симптомом: при сгибании пораженного пальца у пациента возникает ощущение препятствия, а при попытке его преодолеть определяется отчетливый звук щелчка.

Болезнь Нотта может поражать любой палец кисти. Но наиболее часто страдает большой (на профессиональном языке — первый) палец. Нередко одновременно, иногда в разной степени, поражаются несколько пальцев как на одной, так и на обеих руках. В медицинской литературе даже описан клинический случай с поражением у одного пациента 10 пальцев.

Но что же происходит с сухожилиями, когда они пытаются пробить себе дорогу в узком канале? Представьте себе ленточку, которую вы перетираете о край, допустим, стола. Что с ней в конце концов произойдет? Перетрется она — сначала повредится край, который со столом соприкасается, а затем и вся лента порвется. Вот так и сухожилия. При длительном течении болезни Нотта с постоянной попыткой преодолеть препятствие в узком канале повреждается оболочка сухожилия, и его блестящая и гладкая поверхность покрывается, если так можно выразиться, «лохмотьями» сухожильных волокон, а далее развивается так называемый творожистый некроз, то есть разрушение сухожильной ткани с последующим спонтанным разрывом.

Но может быть и другой, не менее печальный исход заболевания: отсутствие движений приводит к развитию стойкой контрактуры пальца — фиксации его в положении сгибания и поражению суставов с последующим развитием тяжелого артроза (остеоартрита).

Как правило, болезнь Нотта развивается постепенно и тяжелые осложнения появляются спустя несколько месяцев, но наблюдаются случаи и быстрого прогрессирования — формирование контрактуры и поражение сухожилий развивается за несколько недель.

ЛЕЧИТЬ НЕЛЬЗЯ ЗАТЯГИВАТЬ

Основным условием успешного лечения является правильно и своевременно поставленный диагноз. «Своевременность» (вовремя обратиться к врачу) зависит от пациента. Но люди нередко не спешат обращаться к врачу, надеясь, что «само пройдет», или занимаются самолечением, прибегая к приему препаратов, что опасно развитием серьезных осложнений. «Правильно» — это уже оценка действий врача. Но и обратиться следует к «правильному» врачу соответствующей специальности — лечением таких болезней занимаются кистевые хирурги.

Характерные симптомы болезни Нотта позволяют поставить правильный диагноз на основании осмотра пациента. Но для уточнения стадии заболевания и определения тактики лечения необходимы рентгенография и ультразвуковая диагностика (УЗИ). Болезнь Нотта может быть вызвана не утолщением кольцевидной связки, а ее сдавлением извне мягкотканной опухолью, разрастанием костной ткани (например, остеофитами), а также утолщением сухожилий сгибателей в результате воспаления (теносиновит). Для определения тактики лечения очень важно выявить эти причины. Например: наличие опухоли является противопоказанием к консервативному лечению (в первую очередь недопустима физиотерапия) и требует скорейшей операции. Кроме того, УЗИ позволяет уточнить стадию заболевания, наличие и степень повреждения сухожилий.

В начальной стадии заболевания помогает консервативное лечение (освобождение кисти от нагрузок, занятия ЛФК, физиотерапевтические процедуры, а также рациональное назначение медикаментозных средств). Следует крайне осторожно относиться к лечению местными инъекциями лекарственных средств: выполнять их допустимо только под контролем УЗИ ввиду необходимости исключения опухолевого процесса (см. выше) и опасности повреждения сухожилия вследствие контакта с ним лекарственных препаратов. В любом случае подобное лечение может лишь кратковременно помочь пациенту, а повторять инъекции в силу указанных причин крайне опасно.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения или ввиду тяжелой стадии заболевания («защелкивание» пальца, признаки повреждения сухожилия, наличие опухолевых процессов) показана операция. Хирургическое вмешательство включает мини-инвазивное рассечение утолщенной кольцевидной связки для восстановления беспрепятственного скольжения сухожилий в канале. После операции пациент с первых дней должен осуществлять движения пораженным пальцем с восстановлением полного объема движений. При наличии признаков повреждения сухожилий, сопутствующих опухолевым или воспалительным процессам, операция усложняется, но при правильном подходе успех должен быть достигнут.

ДЕТИ И НОТТА

У детей болезнь Нотта встречается обычно в возрасте от 1 до 3 лет. Причиной является несоответствие развития сухожилий сгибателей пальцев и кольцевидных связок в процессе роста ребенка (наследственная предрасположенность или врожденные аномалии связок пальцев кисти). Ранняя диагностика позволяет ограничиться консервативным лечением: теплые ванночки, физиотерапия, массаж, ЛФК. При прогрессировании заболевания необходима операция с обязательным последующим медицинским наблюдением. Важно вовремя обратиться к врачу: при отсутствии лечения у ребенка формируются тяжелые контрактуры с деформацией суставов пальца!

Таким образом, своевременно поставленный диагноз, правильно выбранная тактика лечения и правильное ведение пациента в восстановительном периоде — условия успеха при помощи пациентам с болезнью Нотта.

И еще раз повторю: берегите и любите ваши руки. Им пришлось столько пережить, так много работать, такие нагрузки выдерживать изо дня в день! А если возникла проблема с руками — не тяните, вовремя приходите за помощью. И мы поможем сделать ваши руки здоровыми.

Автор: Ирина Чуловская, д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ (Пироговский университет)